PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: HACIA UNA ECONOMÍA POLÍTICA DE LOS CONFLICTOS DEL SECTOR SALUD EN BOLIVIA

 

Este proyecto tiene derechos de propiedad intelectual. En caso de estar interesado, citar con el título completo y el autor Franco Gamboa Rocabado ©. En caso de estar interesado en contribuir a financiar o materializar esta investigación, contactarse con: franco.gamboa@gmail.com

El sistema de salud está en crisis en todo el mundo debido a los impactos destructivos del Covid-19. Sin embargo, particularmente en Bolivia son los conflictos o permanentes paros y huelgas lo que deteriora todavía más la entrega de cualquier servicio. Este proyecto intenta contribuir desde un enfoque de economía política de los conflictos.

Relevancia

El Sistema Nacional de Salud (SNS) en Bolivia es sumamente complejo y fragmentado. Al mismo tiempo, hizo importantes esfuerzos para ampliar su cobertura en el periodo 2010-2022, de manera que la prevención y atención primaria de salud, así como los servicios por especialidades, estén en una relativa posibilidad de satisfacer las demandas sociales. Sin embargo, la pandemia del Covid-19 que sorprendió al país desde febrero de 2020, reveló varios problemas muy difíciles de enfrentar, como la cualificación de los médicos y enfermeras, las deficientes políticas de gestión de personal que están afectadas por el clientelismo y el sindicalismo, así como la escasez de equipamiento y tecnología para atender a los grupos vulnerables como los enfermos con cáncer.

El control social mediante estrategias de descentralización y financiamiento a través del gobierno central y los gobiernos locales, comprometen una estructura donde las formas de coordinación entre diferentes niveles de gobierno son muy limitadas. Además, en el trabajo de la seguridad social de corto plazo, los seguros privados y varios servicios otorgados por el Ministerio de Salud, predominan actitudes excluyentes para proteger solamente a un conjunto reducido de asegurados.

Este entramado poco cooperativo y un conjunto de actores sociales sumamente heterogéneos, genera intensos conflictos socio-políticos y problemas institucionales que, en lugar de promover las posibilidades de solución creativa de problemas entre el personal de salud, el Ministerio de Salud y diferentes sectores de la sociedad civil, reproduce una “polarización” entre los trabajadores de salud y diferentes tipos de gobierno, así como entre la población y los seguros de salud de corto plazo.

Lo que conocemos con buena información es la organización del SNS en Bolivia y, en alguna medida, también se ha investigado sobre la precariedad laboral de los médicos, enfermeras, farmacéuticos, laboratoristas y el personal de salud. Una laguna de conocimiento que todavía de ser investigada en profundidad, es la economía política de los conflictos desestabilizadores del sector salud, lo cual afecta su eficiencia en el largo plazo.

Este proyecto tiene relevancia porque proponer investigar las insostenibles deficiencias en cuanto a infraestructura hospitalaria, la escasez de medicamentos para enfrentar crisis como el Coronavirus y, finalmente, plantea estudiar los problemas institucionales, caracterizados por la incapacidad del sistema para concebir acciones inmediatas que implementen una cobertura universal de acceso equitativo a servicios confiables y especializados, especialmente para los ciudadanos que no tienen una fuente de trabajo estable.

Objetivos

Los objetivos de esta propuesta son tres: a) estudiar los principales conflictos socio-políticos que impiden al Ministerio de Salud proveer servicios de salud confiables en situaciones extremas como la pandemia del Covid-19; b) analizar las políticas de salud y decisiones restrictivas que tienden a caracterizar el trabajo de la seguridad social de corto plazo, donde los principales seguros se resisten a flexibilizar sus visiones para mejorar su atención y abrir la posibilidad de integrar un sistema de protección universal, sobre la base de criterios de bioética que fomenten la equidad y calidad; c) investigar los principales obstáculos político-institucionales que desincentivan la reforma del sector salud en Bolivia, bloqueando las posibilidades de un sistema universal sustentado en premisas de equidad, especialmente a partir del análisis de la aprobación del Seguro Único de Salud (SUS) y concentrándonos en el periodo histórico 2015-2022.

Las preguntas de investigación son las siguientes: ¿Cuáles son las principales deficiencias institucionales del seguro a corto plazo, de los servicios a cargo del Ministerio de Salud y de los gobiernos subnacionales que bloquean el diseño de un sistema universal, sobre todo para garantizar el acceso de grupos vulnerables como las poblaciones indígenas, pobres urbanos y mujeres sin trabajo estable? ¿Por qué la pandemia del Covid-19 impactó con tanta agresividad, mostrando enormes debilidades como si el sistema nacional de salud nunca hubiera hecho esfuerzos por mejorar y cambiar?

Innovación

El proyecto tiene las condiciones de marcar una innovación porque en Bolivia no se discutió con suficiente información y evidencias por qué fracasan los esfuerzos por diseñar sistemas integrados de salud, con la cobertura suficiente como para brindar una red de protección social eficiente, donde la riqueza de contar con una fuerza de trabajo saludable y buenos recursos humanos, especialmente en el rango de edad entre los 30 y 45 años, requiere que sea posible confiar plenamente en un sistema de salud sostenible e institucionalmente estable.

Esta propuesta asume como una hipótesis plausible que el Estado siempre fue el eje principal en la provisión de los principales servicios de salud; sin embargo, desde el punto de vista institucional y de la economía política de los conflictos, el sistema de salud está muy influenciado por sindicatos de trabajadores, colegios médicos y organizaciones de la sociedad civil que buscan monopolizar varios beneficios en términos de financiamiento y fuentes laborales, relegando la calidad en la atención, así como los criterios de equidad. Los conflictos son explosivos porque están cargados de visiones donde impera el egoísmo, la resistencia a colaborar con otros necesitados de los servicios de salud y el miedo a perder los aportes patronales y el dinero que se invierte en el sistema, aunque sin tomar en cuenta los criterios de eficiencia. El conflicto nace cuando surge la desconfianza y el temor a pensar que el sistema de salud se va a masificar y, por lo tanto, se convertirá en un escenario más ineficiente de lo que es.

El Estado incrementó el presupuesto de salud del 2,4 al 10% del PIB en el periodo 2000-2021. Esto revela que a pesar de una serie de cambios en las políticas públicas que fueron moviéndose entre los diseños de economía de mercado y aquellas medidas de protección social, el carácter de un “Estado Benefactor” es la característica central en el diseño e implementación de las políticas de salud.

Esta investigación podría muy bien dilucidar que la inversión del Estado tropieza con la desorganización en la provisión de los servicios, dotación de personal y los constantes conflictos. Los médicos están relativamente bien organizados en colegios de profesionales, al igual que las enfermeras y los trabajadores de la Caja Nacional de Salud (CNS), el seguro social de corto plazo más antiguo y emblemático.

De todos modos, estos actores sociales no tienen una comprensión cabal del funcionamiento del SNS y carecen de una voluntad de concertación que identifique beneficios y oportunidades de cambio. Al mismo tiempo, se tiene que analizar el total divorcio entre la investigación científica y la entrega con calidad de los servicios de salud. Las universidades públicas y privadas aportan muy poco a la investigación farmacéutica, el tratamiento del cáncer, las enfermedades infecciosas o al establecimiento de institutos de vigilancia epidemiológica que acojan diferentes transformaciones tecnológicas para implementar un sistema universal y único de salud, como fue la expectativa inicial del Ministerio de Salud desde el año 2019.

Fuente de datos

La primera fuente de información serán las Encuestas Nacionales de Demografía y Salud (ENDSA), sobre todo en el periodo 2015-2022. Estas encuestas presentan un detalle importante en los módulos demográfico, de salud materno-infantil, nutrición materno infantil, salud sexual y reproductiva, planificación familiar, violencia sobre la mujer y niños, con información en los ámbitos departamental, regional y nacional.

Asimismo, se tienen que consultar el Sistema Nacional de Información de Salud (SNIS) porque contiene datos sobre los servicios de salud y sobre morbilidad que están ligados a las políticas y prioridades definidas en diferentes gestiones de gobierno. El SNIS posee indicadores de vigilancia epidemiológica que están regulados por el Estado central con la finalidad de reunir información destinada a la gerencia, la vigilancia de la salud pública y el análisis de la situación de salud para la toma de decisiones. La información de estas fuentes es de acceso público.

En los primeros tres meses de esta investigación podría analizarse las ENDSA y en los siguientes dos meses, gestionar el acceso al SNIS, porque se debe solicitar la información pasando por diferentes canales burocráticos del Ministerio de Salud. De esta manera, se utilizarán los datos estadísticos sobre cobertura de servicios, acceso, prioridades gubernamentales, perfiles epidemiológicos por regiones, para luego complementar el análisis de economía política, con el estudio de los principales problemas que se encuentran en los seguros de corto plazo.

En los seguros de corto plazo es importante el acceso a la información sobre la cantidad de asegurados, cobertura, especialidades, costos y políticas que restringen o abren la posibilidad de conectarse con un sistema integrado de carácter universal. Es fundamental comprender cómo funcionan diferentes alternativas que tiene la ciudadanía para recurrir a los seguros, a las ofertas del Estado o a la medicina tradicional. Los conflictos se producen, precisamente, en medio del desorden y el choque entre diferentes alternativas que se abren o se cierran para diferentes sectores de la población.

Por lo tanto, también debe hacerse un análisis de la Ley 1152 del Sistema Único de Salud (SUS), que fue aprobada el año 2019, la cual plantea un sistema único de salud universal y gratuito para todos los ciudadanos que no poseen un seguro de corto plazo, incluidos los extranjeros. Esta ley fue intensamente resistida por diferentes sectores en Bolivia, a pesar de mostrar algunos aspectos importantes que fomentan la equidad en el acceso a los servicios de salud, especialmente si se analiza la enorme cantidad de demandas durante la epidemia del Covid-19.

Finalmente, tiene que realizarse una encuesta destinada a los decisores importantes en los seguros de corto plazo, en la administración de los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) y en los principales hospitales municipales del eje central: La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz.

Metodología

La metodología propuesta es un tipo de Investigación Acción Participativa que tomará en cuenta el saber e información de los principales actores del sector salud como los médicos, enfermeras, aquellos que toman decisiones en las políticas públicas y los ciudadanos, especialmente los que están marginados del SNS.

En Bolivia existe mucha evidencia que certifica que cerca de un 70% por ciento de la población económicamente activa se dedica al sector informal, es decir, realiza diferentes esfuerzos para autoasignarse un trabajo y ejecutar varios proyectos de emprendimiento personal. Estos ciudadanos no poseen un trabajo estable de calidad y están sin seguro médico, de manera que sus ideas sobre un sistema universal de salud son fundamentales para tener un nivel de conocimientos que podría permitir la superación de las situaciones de exclusión del SNS.

El trabajo estadístico con las bases de datos de las ENDSA, el SNIS y los registros de los seguros de corto plazo en las principales ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz, necesariamente tiene que complementarse con la visión de los actores en conflicto y sus intereses contrapuestos, mediante entrevistas en profundidad grupos focales de discusión.

El carácter científico de esta metodología descansa en su verificabilidad social, la cual se apoya en la legitimidad dada por los diseñadores y decisores de políticas, versus la legitimidad de contrapartida que radica en los beneficiarios y afectados por la falta de un seguro de salud, o que tuvieron alguna decepción debido a una mala práctica médica, incluyendo la escasez de especialistas que también dejan en la indefensión a muchos asegurados.

La información se recabará mediante entrevistas en profundidad con gerentes de salud, junto a la recolección de historias de vida de diferentes asegurados y no asegurados, quienes pugnan en forma heterogénea por un sistema de protección eficiente y con equidad.

La economía política de los conflictos en el sector de la salud en Bolivia, representa un enfoque que tendrá que identificar la falta de cooperación y el excesivo uso clientelar de los problemas vinculados con la asignación de personal, permitiendo comprender las deficiencias en materia de infraestructura hospitalaria y la ampliación de la desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Esta investigación busca analizar la “crisis de confianza” por la que atraviesa el entramado de confrontaciones y luchas por construir equidad y calidad dentro de un anhelado sistema universal de salud.

Se considera de vital importancia utilizar el concepto de “capital social”, como uno de los ejes teórico interpretativos para la consecución de un sistema universal legitimado y fuerte. Investigadores de renombre como Robert Putnam y Pierre Bourdieu definieron al capital social como el patrimonio acumulado en el tiempo que le permite a una sociedad actuar organizadamente sobre la base de valores como la confianza, cooperación, solidaridad, reciprocidad y aquellas redes de compromiso que procuran el logro de un bienestar colectivo.

Este capital social se encuentra en crisis en el SNS de Bolivia. Desde el punto de vista metodológico, el concepto de capital social generará un conocimiento y algunas posibilidades de intervención, como un procedimiento de análisis que convoca a los actores involucrados para integrar un nuevo sistema universal, creando así las bases para tomar conciencia política sobre la necesidad de erradicar los conflictos y promover consensos democráticos.

Resultados previstos

El proyecto puede transferir sus resultados hacia otras ciudades fuera del eje central de Bolivia, un país con fuerte heterogeneidad social, étnica y territorial. El estudio de la economía política de los conflictos puede replicarse en las áreas amazónicas, los valles y el sur del país.

Asimismo, los callejones sin salida adonde están conduciendo el desarrollo de la pandemia del Covid-19 y las terribles deficiencias de las estructuras institucionales de la salud vistas en países como Venezuela, El Salvador, Honduras o Nicaragua, podrían beneficiarse con los resultados de esta investigación, utilizada como caso complejo en el que se articulan varios actores sociales e institucionales, con la mirada puesta en una reforma de la salud en América Latina que requiere nuevos consensos y altas dosis de capital social y confianza política.

Metodológicamente permite trabajar alrededor de hipótesis que podrían ser validadas por futuros estudios o por la capacidad de otros planteamientos que tengan la finalidad de reorientar los servicios de salud hacia un nivel óptimo de convergencia entre objetivos de equidad y diferentes estrategias de eficiencia donde se puedan interpretar las acciones históricas de reforma, la actual crisis debido a los impactos negativos del Covid-19 y futuras acciones que, eventualmente, también puedan ser rechazadas por diferentes grupos en conflicto.

Los resultados lograrían ser utilizados en procesos de intervención que sólo son eficientes si se promueve una mejor organización de los sistemas de salud, ligados con investigación científica y nuevas estrategias de inversión en el marco de un Estado democrático que también estimule la autonomía de los actores sociales, impulsando políticas de inclusión y equidad. Las implicaciones de este estudio considerarán las relaciones de poder, en medio de un largo camino para defender las posibilidades de la democracia, con la mirada puesta en la provisión de servicios de salud con calidad total.

Periodo de ejecución

El trabajo podría dividirse en dos partes. A) El primer año se desarrollará la investigación sustentada en evidencias, de manera que en el primer semestre se realice una encuesta en las ciudades capital de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto para identificar percepciones y vivencias de los beneficiarios. El segundo semestre se realizarán viajes para llevar a cabo entrevistas en profundidad e historias de vida en las ciudades donde existe una mayor debilidad institucional como Cobija, Potosí y Sucre. Asimismo, se realizará el tratamiento teórico y la redacción del informe científico en su primera versión.

B) Durante el segundo año, el primer semestre estará dedicado a la preparación del informe final de investigación y la organización de talleres de consulta para presentar los resultados y analizar posibles reformas de la política de salud, así como el planteamiento de un nuevo diseño para el sistema universal en el eje troncal: La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto, además de otros talleres en Trinidad, Tarija y Sucre. El objetivo es definir un nuevo mapa del SUS, sobre la base del capital social “concertado”, para terminar el trabajo del segundo año con la presentación de propuestas realistas ante el Ministerio de Salud.

Anexo: Metodología para influir en la negociación de conflictos durante la implementación del Seguro Universal de Salud (SUS)

Líneas de acción

Además de la investigación, esta propuesta recomienda algunas ideas destinadas a construir un marco metodológico y pautas de acción para la transformación de conflictos en el área de salud, específicamente para enfrentar los graves problemas por los que atraviesa la implementación del Seguro Universal de Salud (SUS). El enfoque estaría orientado desde una perspectiva política y jurídica, con la finalidad de cubrir cuatro componentes de intervención para mitigar los conflictos:

Primero: Producción de conocimientos. El sector salud necesita con suma urgencia la triangulación de tres aspectos: 1) Investigación sobre los contenidos y orientación de las políticas de salud; 2) Organización de las estrategias de intervención; y 3) Financiamiento de los procesos en el corto, mediano y largo plazo.

Segundo: Capacitación.

Tercero: Asesoría y asistencia técnica.

Cuarto: Información, persuasión e influencia.

Por lo tanto, es importante abordar la estrategia y los instrumentos de intervención a partir de las siguientes líneas de acción:

Primera línea

a)       Identificación de qué situaciones pueden considerarse un conflicto y cuando éste no existe, sino más bien se trata de otro tipo de condiciones inestables en la sociedad y en el sistema político boliviano. ¿Cuál es el umbral entre lo que es y no es un conflicto en el sector de la salud, identificando los conflictos en el ámbito nacional, departamental y municipal?

b)      Identificación clara de los alcances y características de los problemas que se generan por la falta de condiciones de reconciliación en los diferentes tipos de conflictos. El sector de salud debe atacar, ante todo, el restablecimiento de los servicios en los ámbitos departamentales y municipales para desactivar la oposición de tipo político que viene de parte del Colegio Médico, como un actor altamente hostil en el ámbito nacional.

Segunda línea

c)       Identificación de tendencias y amenazas para el nacimiento de conflictos a partir de la implementación del SUS, sobre todo en la atención primaria de salud, asignación de ítems y dotación de insumos médicos en hospitales por departamento y por municipios estratégicos. Aquí lo que debe protegerse es el control del desarrollo y orientación de las políticas públicas de Bolivia que por el momento deben dominarse desde el Ministerio de Salud.

d)      Identificación sobre cómo tomar decisiones para reencauzar procesos de ruptura y conflictos institucionales o políticos en los ámbitos: nacional, regional-autonómico y local. El Ministerio de Salud debe retomar la iniciativa y la credibilidad en torno a la construcción de hospitales y la atención efectiva de casos que no requieren internación. El objetivo es mostrar que el SUS está funcionando en los marcos de una “rutina legitimada” para favorecer las demandas sociales.

Tercera línea

e)      Identificación del tipo de herramientas de negociación y tipo de negociadores, a ser utilizados, según las circunstancias y el tipo de problemas en los diferentes escenarios: nacional, regional-autonómico y municipal.

Sistema de monitoreo, análisis y alerta temprana

Un sistema de monitoreo podría tomar en cuenta los siguientes elementos:

Análisis institucional y político: Cómo se generan, o podrían generarse, cadenas de escalamiento de los conflictos y cadenas de reconciliación por medio de pactos y estrategias de negociación para una intervención en el momento oportuno.

El primer paso es identificar si la instalación de un sistema de alerta temprana y análisis podría generar un marco de referencia político y práctico para medir los conflictos en torno a todas las políticas de salud, instituciones involucradas, intereses en pugna y control de recursos de todo tipo, con el objetivo de tomar mejores decisiones para ejercer influencia y facilitar procesos de solución, pudiendo formular estrategias oportunas de resolución alternativa de conflictos.

El sistema debería también incorporar una visión completa sobre cuáles son los procesos de gobernabilidad ministerial. Los conceptos de análisis y alerta temprana pueden orientarse en torno a:

·         Comprensión de los problemas de gobernabilidad desde el Ministerio de Salud, incorporando algunos actores para estimular la participación ciudadana en las políticas de salud.

·         Monitoreo sobre cómo los ciudadanos y los actores en un conflicto fomentan la revisión continua de los valores sobre la salud y el logro de “objetivos compartidos” en un debate racional para la generación de alternativas de solución, preservando al Ministerio de Salud como el eje para la toma de decisiones y el diseño final de las políticas de salud.

·         Generación de capacidades institucionales por medio de procesos de influencia progresiva en la sociedad boliviana y generación de credibilidad y efectividad institucional a favor del Ministerio de Salud.

Involucramiento de la sociedad civil

La posibilidad de involucrar a la sociedad civil podría exigir los siguientes factores:

Análisis estratégico “del” entorno: Cómo se están articulando las instituciones de todo el sector salud y los actores de la sociedad civil.

Análisis de la gestión política en la sociedad civil: El análisis y las propuestas para la movilización de actores durante los conflictos, orientados a favorecer la autoridad del Ministerio de Salud y sus decisiones. Así se diagnosticarán las rutas críticas donde se generan algunas fuentes de gobernabilidad y legitimidad. El fortalecimiento de capacidades de resolución pacífica de conflictos desde la sociedad civil requiere que la población crea firmemente en los planteamientos del Ministerio de Salud, que va a ofrecer resultados legítimos para las aspiraciones en los ámbitos nacional, departamental y municipal.

Los principales núcleos de conflicto se encuentran en las percepciones diferentes, proyectos de poder y aspiraciones contradictorias de los ciudadanos, sobre todo aquellos que provienen del Colegio Médico. Al identificarse las percepciones y aspiraciones, se podría construir un mapa institucional de apoyo a la sociedad civil.

Resultados esperados

a. Decisiones y acciones concretas oportunas para contrarrestar el surgimiento de una crisis de gobernabilidad en el Ministerio de Salud.

b. Una definición operacional y adaptada a las condiciones institucionales del Ministerio de Salud para fortalecer la capacidad de negociación y mitigación de conflictos.

c. Tácticas operativas sobre cómo reencauzar los conflictos mediante acciones institucionales y/o judiciales concretas, junto con la participación ampliada de algunos actores de la sociedad civil organizada, que podrían ser los aliados del Ministerio de Salud.